התרופות הניקראות הורמונליות או אנטי הורמונליות מתאימות לטיפול בסרטן שד שתאיו מבטאים את הרצפטורים (קולטנים) לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. הן משמשות לטיפול מפחית סיכון להישנות או לטיפול במחלה גרורתית.
בשנים האחרונות גוברת הנטיה לשלב בין תרופות אנטי-הורמונליות לתרופות ביולוגיות במטרה להגביר את יעילות התרופות ההורמונליות ולהפחית התפתחות עמידות להן. קראו בעמוד תרופות ביולוגיות.
תרופות הורמונליות:
- טמוקסיפן
- זולדקס, לוקרין, דקפפטיל
- ארימידקס, פמרה, ארומזין
- פסלודקס
- מגייס MEGACE
- DES
- טסטוסטרון
אוגוסט 2017, עדכון על תרופת הפסלודקס , המופיעה למטה, ראו כאן
תרופות אנטי-הורמונליות
תרופה אנטי-אסטרוגנית ותיקה, הנקשרת לקולטן לאסטרוגן שעל פני התא הממאיר, והמונעת בכך את ההשפעה מעודדת הגדילה של האסטרוגן. בפשטות ניתן לומר שזו תרופה שגורמת לחסימת הקולטן (הרצפטור) לאסטרוגן בחלק מאיברי המטרה, דוגמת השד.
טמוקסיפן לא מונע יצירת אסטרוגן. במיוחד בנשים צעירות עלול לגרום אפילו לעליה ברמת האסטרוגן.
טמוקסיפן משמשת הן כטיפול מפחית סיכון (מונע) בנשים עם לפחות רצפטור אחד חיובי, והן כטיפול במחלה גרורתית. במקרים מסויימים משמשת גם כטיפול מניעתי בלא עבר של סרטן השד.
בנשים לאחר סרטן שד מוקדם עם רצפטור או רצפטורים חיוביים להורמונים, הטיפול מפחית הסיכון בטמוקסיפן ל 5 שנים נחשב כמפחית את הסיכון להישנות בכ 40% !!
היום (2015) ישנה המלצה ברורה לרבות מהנשים בסיכון מוגבר לסרטן השד, דוגמאת נשים שבעברן ממצא אינסיטו, לטול טמוקסיפן כטיפול מפחית סיכון לסרטן השד.
לרבות מהנשים אחרי סרטן השד מומלץ היום לטול את הטמוקסיפן במשך 10 שנים. אבל ההתאמה היא אישית.
המיוחד בתרופת הטמוקסיפן הוא שבחלק מהאתרים בגוף היא פועלת כאנטי-אסטרוגנית (השד!) ובאתרים אחרים כאסטרוגן, מכאן השפעתה המיטיבה על מסת העצם. גם תופעות הלוואי נובעות משתי השפעות מנוגדות אלה.
תופעות הלוואי השכיחות: גלי חום, הפרעות קלות בשינה, הגברת הנטיה להשמנה. על דרכי ההתמודדות עם תופעות הלוואי ראו עמוד תופעות הלוואי.
תופעות לוואי נדירות: הגברת הנטיה לקרישיות הדם, סרטן רירית הרחם (נדיר מאד) עקב עיבוי רירית הרחם, השפעות שונות על העיניים.
בזמן הטיפול בטמוקסיפן יש להימנע מכניסה להריון. יש להיבדק אחת לשנה אצל רופא עיניים. יש לבצע בדיקות דם כלליות אחת לשנה ויש להיבדק ע'י גניקולוג.
על הקשר בין יעילות הטמוקסיפן לשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון ראו בפרק שאלות נפוצות וכן בפרק עידכונים חמים.
בסך הכל מדובר בתרופה מצויינת עם ניסיון טיפולי של עשרות שנים ומיעוט יחסי של תופעות לוואי.
טמוקסיפן היא התרופה המומלצת על ידי החברה האמריקאית לאונקולוגיה ( ASCO) לטיפול ההורמונלי המניעתי בנשים עם פעילות שחלתית (כולל נשים צעירות שהמחזור פסק עקב טיפול כימותרפי). לפי המלצות ASCO אין מקום לביצוע בדיקת ה CYP2D6 לבדיקת יעילות הטמוקסיפן.
יש לטול כדור אחד של 20 מ"ג פעם ביום בשעה קבועה (בקירוב).
מומלץ מאד לא לדלג על כדורים ולא לעשות הפסקות בטיפול, אלא אם ישנה חובה רפואית.
מחקר האטלס, שתוצאותיו ארוכות הטווח פרסמו בדצמבר 12, מציע שנטילת טמוקסיפן למשך 10 שנים עדיפה על נטילה של 5 שנים.
מחקרים מהשנים האחרונות מציעים ששיתוק פעולת השחלות + טיפול במעכבי ארומטז יעיל במקצת יותר מטמוקסיפן והוא מומלץ לנשים צעירות, שנימצאות בסיכון מוגבר להישנות הגידול. (2016)
מידע נוסף בפרק על טיפול בסרטן שד מוקדם.
זולדקס (גוסרלין) (תרופות דומות: לוקרין, דקפפטיל)
זולדקס היא תרופה השייכת למשפחה של תרופות הקרויה אגוניסטים של GnRH. תרופה זו מדכאת את הפעילות השחלתית על ידי דיכוי הפרשת ההורמונים המוחיים האחראים על הפעלת השחלות. מתן זולדקס לאשה עם שחלות פעילות מביא להפסקת פעילות השחלות בדומה לכריתת השחלות. היתרון של הזולדקס הוא שבהפסקת המתן, פעילות השחלות לרוב מתחדשת (בתלות בגיל האשה ובגורמים נוספים).
תרופת הזולדקס משמשת לטיפול משלים בנשים עם פעילות שחלתית (לרוב בשילוב עם טמוקסיפן או עם מעכבי ארומטאז) וכן לטיפול במחלה גרורתית (עם תרופה הורמונלית נוספת) בנשים עם פעילות שחלתית המתאימות לטיפול הורמונלי.
הצורך בתוספת הזולדקס לנשים צעירות המטופלות בטמוקסיפן להפחתת הסיכון שנוי במחלוקת. וכנראה צריך להיות מותאם לנתוניה של כל אשה.
התרופה ניתנת בזריקה אחת ל 28 יום או אחת ל 3 חודשים.
תופעות הלוואי: כניסה לגיל המעבר (גלי חום, הפרעות בשינה, יובש בנרתיק, נטייה להשמנה).
תרופות הלוקרין והדקפפטיל הן תרופות שונות הפועלות במנגנון דומה. הניסיון איתן בטיפול בסרטן השד אינו רב.
יש לשים לב שכל 3 התרופות שהוזכרו עלולות, במקרים נדירים, לגרום לתופעות של התכווצויות כלליות או חלקיות (דמויות אפילפסיה).
בשנים האחרונות יש נטיה להמליץ על שימוש במשתקי פעילות שחלתית בזמן טיפול כימותרפי בנשים צעירות כדי "להגן" על השחלות מהשפעת הכימותרפיה ולדחות את ההפסקה הקבועה של הפעילות השחלתית (גיל המעבר ואחריו). הנושא לא לגמרי מוסכם בין מומחים.
מעכבי ארומטז (ארימידקס, פמרה ארומזין)
התרופות הכלולות בקבוצה זו הן: ארימידקס, פמרה, ארומזין.
ארימידקס הוא האנסטרוזול
פמרה היא הלטרזול
ארומזין (השונה מעט מ 2 האחרות) הוא האקסמסתן.
התרופות מקבוצה זאת הן דור חדש יחסית של תרופות אנטי-הורמונליות, המשמשות הן כטיפול מפחית סיכון והן כטיפול במחלה גרורתית בנשים עם גידול חיובי לרצפטורים להורמונים.
מנגנון הפעולה של תרופות אלה הוא עיכוב היצור של אסטרוגן בגוף. (אסטרוגן נוצר בגוף גם כאשר אין פעילות של השחלות.). כל שלוש התרופות יעילות אך ורק בהיעדר מוחלט של פעילות שחלתית. יעילותן דומה לזו של התרופה הוותיקה מהן בהרבה – טמוקסיפן, אך מנגנון פעולתן ופרופיל תופעות הלוואי שלהן שונים.
תופעות הלוואי העיקריות הן: כאבי פרקים ושרירים, גלי חום, נטיה לעליה במשקל ופגיעה במסת העצם. תיתכן גם נשירה מוגברת של השיער. בפרט בהתחלת הטיפול נשים מדווחות על שינויים במצב הרוח, עד כדי דיכדוך ודיכאון.
עליה בשומני הדם (בעיקר כולסטרול) לא נדירה בטיפול במעכבי ארומטז. מחייבת בדיקת דם מדי פעם, ובמקרי עליה בשומנים – טיפול בבעיה, לרבות טיפול תרופתי.
ההבדלים בתופעות הלואי של 3 התרופות אינם גדולים ומאד תלויים בתגובה האישית של כל אשה.
ההחלפה של תרופה אחת מהקבוצה בתרופה אחרת מאותה קבוצה מביאה לא פעם לשיפור ניכר בתופעות הלוואי.
עידכון 2017:
תופעות הלואי של לטרזול ואקסמסתן
ה ELPh trial הוא מחקר שבחן את תופעות הלוואי של שתי התרופות הנ"ל ואת הסיכויים להפסקת הטיפול בהן על ידי נשים. המחקר מצא שנשים שסבלו עוד לפני התחלת הטיפול מהפרעות בשינה ומהפרעות בריכוז היו אלה שהיו בסיכון גבוה במיחד להפסיק את הטיפול תוך 12 חודשים.
נשים שטופלו באקסמסתן (ארומזין) היו בסיכון גבוה יותר להפסיק את הטיפול תוך שנה.
מסקנת החוקרים היא שיש לטפל בסימפטומים מיד עם הופעתם, כדי לא להגיע להפסקת הטיפול.
כאבי פרקים, יובש ואגינלי, עייפות, שכחה – נבדקו גם הם.
טיפול מפחית סיכון (אדג'ובנטי)
בנשים בלא פעילות שחלתית בדרך כלל מקובל לשלב מספר שנות טיפול בטמוקסיפן ומספר שנות טיפול במעכב ארומטאז בטיפול מפחית הסיכון. משך הטיפול האנטיהורמונלי הכולל אינו ידוע בוודאות, אך לפי המלצות ASCO 2010 אין לעבור 5 שנות טיפול במעכב ארומטאז בטיפול מפחית הסיכון לאחר סרטן השד.
מעכבי ארומטז לטיפול במחלה גרורתית
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי – עידכון 2017
בשנים האחרונות גוברת הנטיה לשלב את הטיפול ההורמונלי עם תרופות ביולוגיות, שמטרתן דחיית היווצרות עמידות לטיפולים ההורמונליים. ראו פירוט רב בעמוד תרופות ביולוגיות.
— –
במחלה גרורתית שהגיבה לטיפול במעכב ארומטז, לרוב יש היגיון לעבור לטמוקסיפן עם התקדמות המחלה; בפרט בנשים שלא טופלו מעולם בטמוקסיפן, או בנשים שטופלו בטמוקסיפן שנים רבות קודם למחלתן הגרורתית.
ארומזין הוא מעכב ארומטז סטרואידלי (דומה לסטרואידים) בניגוד לשני מעכבי הארומטז האחרים. במחלה גרורתית שטופלה בלטרזול או אנסטרוזול לפעמים מעבר לארומזין מביא לנסיגה של המחלה.
השילוב של ארומזין עם התרופה אפיניטור הוראה כמעכב את התקדמות המחלה הגרורתית. (שכבר טופלה בתרופות אנטי הורמונליות).
טמוקסיפן לעומת מעכבי הארומטז, טמוקסיפן מול פמרה/ אנאסטרוזול/ ארומזין
טמוקסיפן הוא התרופה היחידה שיעילותה ל 10 שנות טיפול הוכחה במחקרים מבוקרים וגדולים. לגבי מעכבי הארומטז עדיין קיימת ההמלצה של ASCO לא לקחת אותם יותר מ5 שנים.
שאלה חוזרת היא על תופעות הלוואי של התרופות. כאמור למעלה, התופעות שונות , כאשר בטיפול במעכבי ארומטז בולטים במיוחד כאבי השרירים והפרקים, בריחת הסידן והסיכון לפגיעה בלב. מדיווחי מטופלות וגם מחלק מהמאמרים השווים בין התרופות מתקבל הרושם שטמוקסיפן היא תרופה עם פחות תופעות לוואי, בפרט קשות, אבל אין די מחקרים שמבססים רושם זה, בפרט שהתגובה של כל אשה היא מאד אישית.
פסלודקס
תרופה אנטי-אסטרוגנית הפועלת במנגנון ייחודי על הקולטן (הרצפטור) לאסטרוגן בגידולים שחיוביים לרצפטורים להורמונים. יעילותה מותנית בשיתוק מוחלט של הפעילות השחלתית. היא ניתנת בשתי זריקות לעכוזים אחת לחודש כטיפול במחלה גרורתית.
למרות מנגנון הפעולה השונה שלה, לפסלודקס תופעות לוואי דומות לאלה של מעכבי הארומטאז.
מחקר, שהוצג בכנס בסאן אנטוניו דצמבר 2009, הראה שבנשים גרורתיות ללא פעילות שחלתית מינון כפול של פסלודקס מעט יעיל יותר מהמינון המקובל.
אין די מידע על יעילות הפסלודקס לאחר טיפול כימותרפי במחלה הגרורתית.
היתרון של פסלודקס על מגייס בטיפול הורמונלי שלישי במחלה גרורתית אינו ידוע. (בבחירת הטיפול יש להתחשב גם בתופעות הלוואי הצפויות ובמצב המטופלת). כמו כן, ספק אם יש לפסלודקס יתרון על ארומזין לאחר התקדמות המחלה תוך כדי הטיפול בפמרה/ארימידקס.
התרופה ניתנת רק כטיפול במחלה גרורתית עם רצפטורים חיוביים, ולאחר כישלון של טיפול אנטי-אסטרוגני אחר.
פסלודקס נרשמה לטיפול בקוים מתקדמים בשילוב עם עם פלבוציקליב. (2016)
נשים רבות מדווחות על כאב (לעיתים ממושך) במקום ההזרקה.תופעות לוואי נוספות ולא מאד שכיחות: כאבי שרירים ועצמות, בחילה, עייפות, קוצר נשימה.
יש לשקול היטב מתן פסלודקס לנשים הסובלות מכאבי פרקים עם וללא קשר למעכבי ארומטאז.
מתן מינון חודשי כפול של פסלודקס (ההמינון השני ניתן כעבור שבועיים), כלומר 2 זריקות של 250 מ"ג נמצא מאריך את הזמן עד התקדמות המחלה בכחודש וחצי. כמו כן נטען שהמינון הכפול מביא לתגובה מהירה יותר לטיפול, עקב השגה מהירה יותר של רמה טובה בדם.
ככל הידוע היום פסלודקס איננה תרופה מאריכת חיים, לכל היותר היא דוחה במקצת את התקדמות המחלה. יש להתאים את המינון כאשר קיימת הפרעה בתיפקודי הכבד.
מגייס
תרופה ותיקה, דמויית ההורמון פרוגסטרון, שמשה בעבר הרבה לטיפול בסרטן שד גרורתי רגיש להורמונים, ועדיין משמשת גם לטיפול במחלה וגם כטיפול תמיכתי במחלה מתקדמת.
במחלה גרורתית עם רצפטורים חיוביים להורמונים, שהגיבה לטיפולים אנטי-הורמונליים קודמים, לעיתים נצפית תגובה מצויינת למגייס. התגובה לתרופה לרוב איננה מיידית, בדומה לתגובה לכל טיפול הורמונלי אחר.
המינון המקובל הוא כדור של 160 מ'ג, אך לפעמים נדרש מינון גבוה יותר.
התרופה גורמת לעלית תיאבון ועלולה להגביר צבירת נוזלים בגוף. כמו כן, עלולה להגביר את הנטיה לקרישי דם, לכן לעיתים, בפרט במינונים גבוהים, ניתנת עם אספירין.